La vestibolodinia quale allodinia a partenza da cicatrici iperalgiche

  • admin_tery45
  • dicembre 1, 2016

— Studio su 523 casi —

La vestibolodinia (VD) costituisce una patologia dolorosa cronica del vestibolo vulvare che, sebbene ancora nosologicamente poco conosciuta dalla maggior parte dei medici, in questi ultimi anni ha destato l’interesse dei ricercatori dal momento che, secondo recenti studi, appare molto diffusa affliggendo circa il 15% della popolazione femminile.

Pur essendo la causa ancora sconosciuta recenti acquisizioni hanno rivelato un’iperplasia delle fibre nervose vestibolari e un incremento dell’innervazione nel contesto del derma papillare.

La VD viene classificata nel gruppo delle “dinie”: sindromi legate a dolore neuropatico periferico caratterizzate da dolore per uno stimolo normalmente insufficiente a provocarlo (allodinia) o amplificato rispetto allo stimolo applicato (iperalgesia).

Oltre che un dato della letteratura П esperienza comune il fatto che cicatrici cutanee possono provocare senzazione dolorosa per stimolo anche lieve anche a distanza di tempo dal momento in cui sono state provocate.

E’ anche noto che molte pazienti affette da VD soffrono contemporaneamente anche di Fibromialgia (FMG), patologia caratterizzata da dolore periferico neuropatico.

Un gruppo numeroso di pazienti con VD, pur non soffrendo di vera FMG, presenta i “tender points” caratteristici di questa: aree cutanee di allodinia che, spesso, si localizzano anche in corrispondenza di cicatrici.

Appare, infine, quasi superfluo ricordare che, dopo il primo rapporto sessuale, sono presenti cicatrici in sede imenale nella maggior parte delle donne. Inoltre, nel corso della vita, molte donne sviluppano cicatrici a sede vulvare o perivulvare per interventi chirurgici diffusi come episiotomia, appendicectomia, biopsie, cauterizzazione di papillomi, ecc…

Lo studio П stato, quindi, condotto allo scopo di verificare se, almeno in una parte dei casi, la VD fosse legata alla presenza di cicatrici a sede vulvare o nelle sedi adiacenti l’area genitale.

Sono state arruolate 523 pazienti affette da VD afferenti l’Ambulatorio per le Malattie Mucose della Clinica Dermatologica di Parma negli anni 1997 – 2004.

A tutte le pazienti П stato effettuata valutazione neuro-dermatologica sensitiva mediante tampone di cotone e la valutazione quantitativa del dolore П stata effettuata mediante scala analogica visiva con punteggio tra 0 e 100 attribuito dalla paziente stessa (0 = assenza di dolore, 100 = massimo dolore possibile).

Una anamnesi accurata era intesa a rilevare la presenza di altre cicatrici, anche in sedi corporee lontane dall’area genitale e, quando presenti, anche tali cicatrici sono state sottoposte alla stessa valutazione.

L’82,02% delle pazienti (429 su 523) presentavano un punto doloroso massimo (PDM) in corrispondenza delle cicatrici imenali il quale si irradiava all’area circostante dell’introito vaginale. In 237 di tali pazienti coesistevano anche altri PDM situati nell’ordine: alla forchetta (183 pazienti), alla cicatrice di pregressa episiotomia (127 pazienti), allo sbocco uretrale (83 pazienti), al glande del clitoride (75 pazienti), in corrispondenza della cicatrice di pregressa appendicectomia (41 pazienti), con dolore irradiato al vestibolo vulvare.

In 57 casi (10,89%) erano presenti PDM esclusivamente in corrispondenza di cicatrice di episiotomia. In 22 pazienti (4,2%) era presente PDM a partire dalla cicatrice chirurgica di parto cesareo.

Infine 15 pazienti (2,86%) presentavano cicatrice iperalgica a sede anale da pregressa sfinterotomia o emorroidectomia con irradiazione al vestibolo vulvare.

Sul totale delle 523 pazienti 430 donne (82,21%) presentavano sulla superficie cutanea altre cicatrici allodiniche.

Solo nell’9.94% dei casi (52 pazienti) non erano presenti altre cicatrici mentre 41 donne (7,83%) presentava altre cicatrici superficiali non allodiniche.

Solo 2 pazienti non avevano avuto rapporti sessuali: in queste pazienti erano presenti all’anamnesi traumi vulvari e 1 di loro presentava irradiamento del dolore a partire dalla cicatrice dell’appendicectomia.

Nelle pazienti con PDM al meato uretrale all’anamnesi erano costantemente presenti manovre urologiche (cateterismo, cistoscopia, ecc.). Tali pazienti presentavano, in tutti i casi, irradiazione al glande del clitoride. 428 donne (81,83%) presentavano almeno 11 dei 18 “tender points” specifici di FMG ma solo in circa un terzo di tali casi (142 pazienti) era presente FMG.

Il nostro studio dimostra, per la prima volta, come in una parte considerevole dei casi di VD il dolore origini da cicatrice allodinica/iperalgica localizzata all’imene o nelle sedi adiacenti.

Tale cicatrice iperalgica, nella maggior parte dei casi, si sviluppa in soggetti geneticamente predisposti a sviluppare dolore neuropatico periferico-cutaneo in quanto predisposti o affetti da FMG.

L’ipotesi piЭ accreditata propone che l’evento scatenante la VD sia costituito da un episodio immunoflogistico da lievito Candida, presente anamnesticamente in quasi tutte le pazienti.

I dati originali del presente studio potrebbero spiegare come da un episodio di candidosi vulvo-vaginale possa originare una flogosi neurogena.

Nel contesto delle cicatrici, infatti, l’evento traumatico ha prodotto la formazione di terminazioni nervose libere “non-fisiologiche” prive di capsula mielinica.

E’ nota l’estrema suscettibilitИ di tali fibre amieliniche non capsulate ad essere preda di reazioni infiammatorie croniche (responsabili, tra l’altro, della nota “sindrome dell’arto fantasma”).

L’esistenza di tali fibre, facilmente soggette a flogosi, in soggetti geneticamente predisposti potrebbe spiegare come da una banale candidosi vulvo-vaginale possa originare una neuropatia cronica come la VD.

Alla luce dei dati presentati appare indispensabile una particolare cautela nella pratica di manovre chirurgiche, anche semplici, in soggetti a rischio. Prima di qualsiasi manovra chirurgica a sede vulvare la paziente andrebbe valutata per la presenza di aree allodiniche (tender points) in altre sedi cutanee. Inoltre, per quanto possibile ed in presenza di alternative diagnostico-terapeutiche, andrebbero accuratamente ponderate manovre invasive (ad es. DTC per condilomatosi ) in donne a rischio di sviluppare VD.

Prof. Claudio Torresani