Cos'è la fibromialgia

La fibromialgia costituisce una sindrome dolorosa cronica, che colpisce i muscoli, i tendini, le fasce, il tessuto adiposo sottocutaneo e la cute. Il primo a descriverla fu William Balfour, un medico dell’Università di Edimburgo, nel 1816. Trattandosi di una sindrome piuttosto variegata e complessa per anni si è discusso sulla esistenza o meno di tale entità, fino a che, nel 1987 è stata riconosciuta come vera e propria entità nosologica (malattia a se stante) dalla American Medical Association (A.M.A.). Come già detto, il dolore muscolare riferito dal paziente ha focalizzato da sempre l’attenzione dei medici per cui, per tradizione, la fibromialgia viene trattata dallo specialista reumatologo. Nel 1990 l’ American College of Rheumatology (A.C.R.) ha elaborato dei precisi criteri diagnostici. In seguito, nel corso del 2° Congresso Mondiale on myofascial Pain and Fibromyalgia, del 1992, fu stilata la “Dichiarazione di Copenhagen” che stabilì definitivamente la fibromialgia come una diagnosi precisa. In campo internazionale l’interesse dei ricercatori su questa sindrome è molto vivo, tanto che negli ultimi 15 anni sono stati pubblicati più di 4.000 articoli sulle più importanti riviste mediche internazionali. Solo negli ultimi anni le più recenti ricerche hanno dimostrato che:

• la Fibromialgia si caratterizza per la presenza di dolore neuropatico e, quindi, costituisce una neuropatia periferica;

• la cute è l’organo massimamente coinvolto.

Le alterazioni riscontrabili, a livello della cute, nelle neuropatie in generale, e nella FMG in particolare, sono talmente numerose che recentemente si tende ad eseguire una biopsia della cute per fare diagnosi di FMG. Tuttavia, la FMG rimane una sindrome molto variegata e “sfuggente”, con sintomi spesso molto comuni e diffusi nella popolazione “sana”, per cui risulta ancora in gran parte sconosciuta non solo dai pazienti ma anche da una larga parte della classe medica. Spesso viene confusa col cosiddetto “reumatismo psicogeno” o viene scambiata per manifestazione “psicosomatica”. Ciò è in parte dovuto al fatto che la malattia (così come le neuropatie in generale) è caratterizzata da una sintomatologia dolorosa sproporzionata rispetto all’obiettività clinica.
Quando le aree allodiniche colpiscono quasi tutta la superficie cutanea il dolore è praticamente ovunque. Il muscolo infiammato e dolente si presenta estremamente contratto. Tali contratture muscolari sono responsabili di un altro sintomo caratteristico costituito dalla “rigidità” (spesso al risveglio). Infine tali forti e diffuse contratture consumano, ovviamente, molta energia: il paziente contratto quasi ovunque utilizza la sua forza muscolare 24 ore al giorno, per cui è come se lavorasse anche quando dorme. Ciò provoca l’altro sintomo tipico: la stanchezza. Il paziente si sveglia già stanco al mattino (stanco, rigido e dolorante: “come se mi fosse passato sopra un TIR!”).
Il problema è che nella FMG e nelle neuropatie periferiche l’obiettività è assolutamente negativa: non è visibile (ne’ riscontrabile mediante indagini) assolutamente nulla di quello che avverte il paziente. Si tratta di un dolore invisibile: nessuno al mondo può sentire o valutare quello che avverte il paziente.

Esistono, infatti, due tipi di dolore:

Il dolore nococettivo: si tratta di un dolore legato ad un danno di un tessuto. Le fibre nervose dl tessuto danneggiato vengono stimolate e fanno avvertire dolore. Nel dolore nocicettivo si riesce sempre a “vedere” (direttamente con gli occhi o, indirettamente, con delle indagini) la causa;

Il dolore neuropatico: il tessuto non ha subito nessun danno e l’infiammazione riguarda le fibre nervose che portano il segnale di dolore senza alcun motivo. Il dolore è assolutamente reale anche se è chiaro che in questo tipo di dolore non si vede proprio nulla.

Anche in questo caso il paziente spesso non viene preso sul serio ed etichettato come “psicosomatico” o nevrotico, ansioso, ecc. Tutti i più recenti studi hanno confermato trattarsi di sindrome neuropatica escludendo una causa psicogena della fibromialgia: i pazienti fibromialgici non presentano caratteristiche psicologiche in comune tra di loro o specifiche ed i profili psicologici riscontrati sono sovrapponibili a quelli del resto della popolazione. Una ulteriore prova dell’origine organica della sindrome è costituita dalla frequente familiarità, tanto che viene ammessa una trasmissione genetica “a penetranza variabile”.

Colpisce prevalentemente le donne tra i 15 e i 65 anni, con un rapporto femmine/maschi che va, secondo i diversi studi, da 7-8 a 1 a 20 a 1. La netta prevalenza nel sesso femminile appare legata all’effetto, facilitante l’insorgenza di neuropatia, svolto dagli ormoni femminili, gli estrogeni in particolare. Ciò è tato dimostrato nel topo. Si tratta di una malattia talmente poco psicologica che colpisce anche alcune razze di topolini. I topi femmina sono colpiti molto più dei maschi. Se, però, una topolina viene “castrata” (privata delle ovaie) prima della pubertà (e cioè prima di iniziare a produrre ormini femminili) questa topolina avrà la stessa probabilità di ammalarsi che hanno i topi maschi.

Tutte le indagini (radiografie, ecografie, scopie, ecc.) sono sempre nella norma (ed anche per questo il paziente viene etichettato come ansioso). In realtà le ricerche condotte con metodiche estremamente sofisticate hanno rivelato nei pazienti neuropatici e fibromialgici una minore concentrazione plasmatica di serotonina (un neuromediatore), un aumento dei siti di ricaptazione piastrinica della serotonina, ridotti livelli plasmatici del triptofano (precursore della serotonina) e di altri aminoacidi ed un aumento di oltre 4 volte i valori normali della sostanza P (un neurotrasmettitore, P da Pain: dolore) nel liquido cefalo-rachidiano.

Oltre a dolorabilità e stanchezza, il paziente affetto da neuropatia/fibromialgia “dorme male”. In questi pazienti Moldofsky e coll. (1975) hanno dimostrato una elevata frequenza di anomalie nell’EEG (elettroencefalogramma) nella registrazione durante il sonno. Tali anomalie consistono nella cosiddetta “alpha intrusion” e cioè nella improvvisa comparsa di onde rapide alfa durante la fase 4 di sonno non-REM frammiste alle normali onde lente delta, tipiche di quella fase del sonno. Tali alterazioni vengono considerate l’equivalente biologico del disturbo spesso accusato dai pazienti neuropatici, consistente in un sonno “non ristoratore”. Il paziente, in genere, si addormenta subito ma ha un sonno superficiale e tende a svegliarsi una o più volte nel corso della notte (spesso con lo stimolo della minzione). In molti casi si verifica un risveglio precoce il mattino “molto prima che suoni la sveglia”.

Secondo alcune ipotesi, queste anomalie del sonno, predeterminate su base genetica e presenti anche nel 15% dei soggetti asintomatici, predispongono alla comparsa dei sintomi tipici in presenza di particolari fattori esterni scatenanti (eventi fortemente stressanti sia fisici che emotivi, interventi chirurgici, gravidanza e parto, traumi, sostanze ormonali, ecc.). Si ritiene, in sostanza, che soggetti geneticamente predisposti sviluppino la malattia a causa di fattori esterni che agiscono semplicemente da fattori precipitanti. Il rumore sembra giocare un ruolo rilevante quale fattore scatenante. Una recente ricerca ha rilevato una concentrazione elevata di soggetti neuropatici nelle zone circostanti gli aeroporti. La causa di ciò è stata attribuita al rumore.

Come già detto, modernamente la fibromialgia viene ritenuta, sostanzialmente, una forma di nevrite superficiale, cutanea o “allodinia”: una flogosi (infiammazione) delle terminazioni nervose periferiche cutenee che inviano al cervello sintomi dolorosi senza motivo. Come si può facilmente capire neuropatie e FMG costituiscono delle sindromi molto diversificate per cui ogni paziente è diverso dall’altro: non si tratta di una ben definita condizione ma di uno spettro continuo, di un ampio ventaglio di disturbi che possono andare da situazioni parafisiologiche caratterizzate da una semplice dolorabilità del collo e della colonna lombo-sacrale (neuropatie localizzate), a forme più serie con cefalea e profonda stanchezza fino a forme gravi ed invalidanti con dolorabilità diffusa, depressione e stanchezza cronica.

Recentemente è stato dimostrato come, in assenza di terapie specifiche, le neuropatie non tendano a peggiorare inesorabilmente nel tempo. Esistono, infatti, molte forme medio-lievi che regrediscono spontaneamente, in tutto o in parte, e forme nelle quali periodi di malessere si alternano a periodi di benessere.

La fibromialgia non presenta un elemento diagnostico preciso, ma è caratterizzata da un complesso di sintomi che presi singolarmente risultano poco significativi: diventano estremamente significativi e diagnostici quando si riscontrano tutti insieme. Come già detto, l’ American College of Rheumatology (A.C.R.) ha elaborato dei precisi criteri diagnostici, con il riscontro di specifici “punti dolorosi” (o tender points). In termini molto semplici il paziente affetto da fibromialgia presenta numerose “centraline nervose in stato infiammatorio”. I dolori sono molto spesso “migranti”e i pazienti fibromialgici vengono di solito considerati come quelli che “non stanno mai bene”, quelli che “hanno sempre qualcosa”. Oltretutto nei pazienti affetti da fibromialgia è stata ben documentata una alterata reazione alle sostanze chimiche (sindrome di intolleranza multipla a sostanze chimiche, o “chemical multiple hypersensitivity”): sono quei pazienti “allergici a tutti i farmaci” o quelli “allergici a tutto”.

Recentemente, anche l’orticaria da additivi alimentari e le intolleranze alimentari, vengono collocate all’interno della sindrome fibromialgica.
Nella fibromialgia il riscontro di malattie autoimmuni è molto frequente. Le più frequenti sono costituite da Tiroidite di Hashimoto, Diabete tipo 2, Lupus eritematoso sistemico (L.E.S.), artrite reumatoide e sindrome di Sjoegren.

Secondo il Prof. Buskila la fibromialgia è talmente comune nei pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico che nessun medico che tratti pazienti affetti da L.E.S. può ignorare la fibromialgia.
Addirittura, secondo uno studio recente, i pazienti che soffrono di fibromialgia presentano autoanticorpi antinucleo (ANA) in oltre un terzo dei casi.

Recentemente un autorevole clinico ha affermato che la vita di questi pazienti è una odissea interminabile da uno specialista all’altro, da un esame all’altro. In effetti il paziente avverte cefalea per cui si rivolge al neurologo, avverte palpitazioni e si rivolge al cardiologo, colite e va dal gastroenterologo. Il dolore al collo ed alle spalle viene inesorabilmente etichettato come artrosi cervicale (anche a 20 anni!). Per il bruciore ad urinare viene consultato l’urologo, per il fastidio vulvare il ginecologo, per la tensione alla gola l’otorinolaringoiatra e così via, senza mai riuscire a venirne fuori.

La fibromialgia costituisce una sindrome di interesse multidisciplinare che coinvolge vari specialisti ma, purtroppo questi pazienti non vengono mai considerati nel loro insieme ma sempre nel dettaglio del singolo sintomo.

La fibromialgia interessa il dermatologo per diversi motivi:

  1. Come già detto la neuropatia coinvolge primariamente cute e sottocute. Il paziente avverte il dolore solo a sede muscolare perché la cute se non viene sollecitata non si fa sentire. I punti dolorosi sono, infatti, semplicemente rilevabili palpatoriamente sottoforma di piccoli noduli nel sottocute a causa del fatto che le fibre nervose in flogosi trattengono acqua come già detto a proposito della cellulite e l’ecografia è in grado di documentarne agevolmente la sede.
  2. Numerosi studi hanno recentemente inquadrato nell’ambito delle neuropatie molte affezioni di interesse dermatologico. In particolare, sarebbero da ricondurre direttamente alla sindrome fibromialgica le seguenti patologie dermatologiche: dermografismo sintomatico e orticarie fisiche, orticaria cronica, sindrome di Sjögren-sindrome sicca, connettivopatie, sclerodermia, lupus eritematoso sia discoide che sistemico, eritema polimorfo, eritema nodoso, capillariti-vasculiti, sindrome di Stevens-Johnson e di Lyell, sindrome di Raynaud, sindromi dolorose cutanee distrettuali (dinie), sindromi parestesiche cutanee, neurodermatite, notalgia parestesia, prurigo nodulare, prurito sine materia sia localizzato che diffuso, glossodinia o sindrome della bocca che brucia, vulvodinia parestesica e vestibolodinia, aftosi recidivante sia della mucosa orale che della mucosa genitale, alopecia areata in tutte le varianti. Come si può vedere, se consultiamo l’indice di un testo di Dermatologia, la FMG è coinvolta almeno nella metà delle malattie della pelle.
  3. La fibromialgia, inoltre, a causa dello stato infiammatorio cutaneo cronico può, indirettamente, peggiorare o aggravare moltre altre malattie della pelle, come ad es.: herpes simplex, sia labiale che genitale, herpes zoster, verruche volgari, condilomatosi ano-genitale, acne, rosacea, psoriasi, dermatite atopica
  4. Circa il 9% dei pazienti affetti da malattie della pelle costituiscono i cosiddetti “ non-responder” e cioè si tratta di pazienti che non rispondono alle comuni terapie. Recenti ricerche sembrano dimostrare che si tratta proprio dei pazienti affetti da neuropatie.

La fibromialgia è caratterizzata da:

  • Sintomi cardinali (o diagnostici in quanto sufficienti a porre la diagnosi);
  • Sintomi caratteristici (o centrali, presenti in oltre il 75% dei pazienti);
  • Sintomi frequenti (presenti nel 50-75% dei pazienti);
  • Sintomi infrequenti (presenti in meno del 50% dei pazienti);
  • Fattori modulanti (fattori in grado di peggiorare la sintomatologia).