Terapia

Oggi esistono alcune terapie efficaci, anche se, comunque, rimane una malattia difficile da curare. Dal momento che si tratta di una forma di nevrite la terapia farmacologica prevede l’uso di specifici farmaci anti-infiammatori attivi sul tessuto nervoso.

Il sistema nervoso, sia centrale (il cervello) che periferico (le fibre e le terminazioni nervose), è costituito sempre dalle stesse cellule, sia pure con funzioni ed attività molto differenziate. È fin troppo ovvio, quindi, che per curare una affezione delle fibre nervose periferiche si dovranno utilizzare sostanze che possiedano una qualche attività sul tessuto nervoso in generale.

Anche se a noi può non far piacere, la natura non fa distinzioni tra cervello e nervi. È un grosso errore, quindi, pensare che per curare la fibromialgia si usino degli “psicofarmaci”. In realtà si devono necessariamente (e non può essere altrimenti) utilizzare farmaci efficaci sul “tessuto nervoso” in generale. Spesso tali farmaci possiedono una certa azione sul cervello ed un effetto molto differente sulle fibre nervose.

I farmaci più efficaci sono costituiti da alcune molecole inizialmente utilizzate ad alti dosaggi come antidepressivi, come ad es, l’amitrptilina. L’efficacia sul dolore di farmaci antidepressivi, fu dimostrata per primo da Woodford nel 1968 nei pazienti affetti da nevralgia post-erpetica (il cosiddetto fuoco di S. Antonio). Ciò ha portato ad un grosso equivoco inizialmente favorito da Woodford stesso il quale considerava i suoi pazienti dei depressi. In verità l’unico antidepressivo ad avere a bassi dosaggi questo effetto è l’amitriptilina.

Tuttavia gli equivoci e i pregiudizi sono duri a morire per cui ancora oggi molti medici, soprattutto specialisti reumatologi, considerano dei depressi i pazienti neuropatici. Il pregiudizio viene poi rafforzato dal fatto che un qualunque farmaco antidepressivo, migliorando il tono dell’umore, ha un effetto benefico su chiunque soffra di dolore cronico (dolore ai calli compreso).

Come già detto, a dosaggi molto bassi tali farmaci non possiedono alcuna attività antidepressiva ma si rivelano degli ottimi antinevralgici (per amitriptillina e doxepina è stata documentata una efficacia anche per uso locale sottoforma di crema, e la loro efficacia sul dolore è stata dimostrata anche nell’animale). In particolare, per amitriptillina, è stata dimostrata una azione sui canali del calcio, del potassio voltaggio-dipendenti e una azione di inibizione dei canali del sodio nelle fibre nervose periferiche. Tale effetto sui canali del sodio produce una riduzione/inibizione della depolarizzazione e, quindi, della trasmissione dello stimolo nervoso. Tale proprietà del farmaco risulta del tutto indipendente dall’effetto sulla inibizione della ricaptazione della serotonina che l’amitriptillina esplica a dosaggi elevati nel tessuto nervoso centrale. In ogni caso è dimostrato che a dosaggi elevati viene perduta l’efficacia sul dolore.

Un farmaco antiepilettico, la gabapentina, è stato introdotto di recente per la terapia del dolore neuropatico con degli ottimi risultati. Infine un altro farmaco antielipettico, il pregabalin, è stato abbastanza recentemente commercializzato per la terapia delle neuropatie. Dal giugno 2007 la FDA (Food and Drug Administration), l’Ente Federale Americano che regolamenta la commercializzazione dei farmaci (nota e riconosciuta in tutto il mondo per l’estremo rigore con cui opera) ha registrato tale farmaco con la indicazione specifica del trattamento della sindrome Fibromialgica.

terapie

La guarigione necessita di un percorso lungo che richiede impegno da parte di medici e pazienti, ma nuovi schemi terapeutici personalizzati permettono di trattare “caso per caso” il singolo soggetto. 

Anche altri farmaci antiepilettici, alcuni di vecchia introduzione (come la carbamazepina ed il Clonazepam) altri piuttosto recenti, come il topiramato, sono utilizzati con buoni risultati.

Dal momento che il dolore nettamente prevalente è quello muscolare, questi farmaci vanno sempre associati ad una efficace terapia miorilassante. Come detto più sopra i soggetti neuropatici/fibromialgici tendono ad avere una fortissima contrattura muscolare, in parte, provocata dal dolore. Tale contrattura provoca dolore il quale, a sua volta, aumenta la contrattura con un circolo vizioso dolore-contrattura-dolore che, necessariamente va interrotto.

Esistono alcuni miorilassanti ritenuti specifici per la fibromialgia (come la ciclobenzapirina o il baclofene) ma, indubbiamente, i farmaci più efficaci in tal senso risultano i sedativi. Tra i vari effetti dei farmaci di tipo ansiolitico va, infatti, annoverata un’ottima azione spasmolitica-miorilassante.

Non dimentichiamo che classico Diazepam, noto come Valium, presenta l’indicazione specifica “spasmi e contratture muscolari” e, in caso di paresi spastica o “paralisi” è uno dei farmaci maggiormante utilizzati. Nei pazienti neuropatici/fibromialgici tali farmaci vengono, quindi, prescritti a scopo miorilassante/spasmolitico. Il loro effetto è solo sintomatico (e non terapeutico/curativo) ma migliora da subito la qualità di vita del paziente.

Molto efficace si è rivelato anche l’alprazolam, farmaco elettivo anche per gli attacchi di panico. Tuttavia, guarda caso, gli attacchi di panico (o crisi d’ansia generalizzata) sembrano piuttosto caratteristici dei pazienti neuropatici. In fase iniziale, sono spesso associati anche farmaci “di supporto” sulla contrattura muscolare anche alcuni antistaminici (come idrossizina o prometazina) per il loro effetto anticolinergico, simpaticolitico e cioè, in sostanza, favorente il “rilassamento” ed il sonno.

Uno stato depressivo può essere presente in alcuni pazienti: si tratta di persone doloranti e sofferenti di uno stato di malessere cronico che, indubbiamente, finisce col condizionare il tono dell’umore. Il più delle volte si tratta di una distimia o depressione “reattiva” legata allo stato doloroso cronico: alcuni studi hanno dimostrato che la fibromialgia è in grado di indurre “depressione da dolore” più dell’artrite reumatoide. In tali casi la fuoxetina, la dotiepina, il citalopram e l’efexor si sono rivelate in grado di migliorare notevolmente ed in modo specifico (la fluoxetina mediante potenziamento dell’effetto dell’amitriptillina) il tono dell’umore.

Anche la doxepina ed la paroxetina si sono rivelate molecole molto efficaci nella stabilizzazione del tono dell’umore.

Oltre alle terapie farmacologiche si sono rivelate efficaci anche altre terapie non-farmacologiche. Tra queste sembrano utili il bio feed-back, l’agopuntura e le terapie fisiche delicate come la tecnica di in attivazione dei punti dolorosi (terapia antalgica che punta a risolvere il dolore mediante stimolo tattile: pressione digitale sui punti dolorosi) o la infiltrazione di anestetici locali.

In Inghilterra e Germania altri ricercatori riportano buoni risultati con terapie analoghe ma più invasive con l’uso di aghi (neuralterapie: iniezione locale di anestetico) o con l’uso di stimoli elettrici (sul tipo della tecnica TENS che tutti conoscono). Negli U.S.A. viene molto usata la tecnica di inattivazione dei punti dolorosi mediante uso di spray freddo seguito da allungamenti muscolari (tecnica dello strech and spray) o l’iniezione nei punti tender con soluzione fisiologica.

Sempre negli Stati Uniti è stata ideata la tecnica della “compressione ischemica” (compressione digitale dei punti dolorosi), poco utilizzata nei paesi europei perché ritenuta molto dolorosa.
In ogni caso non esiste una terapia uguale per tutti: ogni paziente fa caso a sé e ogni paziente risponde in modo diverso, per cui la terapia va “personalizzata” sul singolo paziente. La percentuale di guarigioni è molto buona.

Occorre, tuttavia, sottolineare come si tratti di una terapia non facile, per la quale è necessario da parte del medico molta esperienza e il paziente deve essere seguito costantemente nel tempo.

Per ottenere una guarigione in tempi ragionevoli occorre “ottimizzare” la terapia ed evitare il rischio (frequente) di dosaggi troppo bassi (con settimane o mesi di terapia inutile, sintomatica ma non risolutiva) o di dosaggi troppo elevati (per quel particolare paziente) con peggioramento della sintomatologia.

I tempi di guarigione variano molto a seconda della durata della malattia, dell’età del paziente, del tipo di risposta soggettiva di ogni singolo paziente, per cui, almeno all’inizio, è praticamente impossibile fare delle previsioni (a parte i casi più lievi). Le recidive sono la regola nel caso di una terapia fatta malamente (sconsigliato il fai-da-te o una terapia condotta da un medico con scarsa esperienza). Anche in caso di terapia adeguata si possono avere episodi di recidive (presumibilmente a causa di fattori peggiorativi esterni) che, però, rispondono prontamente e regrediscono in tempi brevi.

In ogni caso la percentuale di guarigioni è molto buona e tende ad aumentare, non solo mediante la messa a punto di sempre nuove terapie ma, soprattutto, grazie alla elaborazione di schemi terapeutici che, adattandosi al singolo paziente, permettono di trattare in modo diversificato e ottimale “caso per caso” il singolo paziente.

Riporto infine una interessante definizione di David A. Nye, della Midelford Clinic:

“The common misconceptions that FMS is a psychosomatic or somatoform disorder, that it is untreatable, that it is a diagnosis of exclusion or a “wastebasket” diagnosis, and that most FMS patients are hypochondriacs or whiners are unfounded and insupportable”.

TRADUZIONE >> I comuni preconcetti che la fibromialgia è un disturbo psicosomatico o somatoforme, che non è curabile, che è una diagnosi di esclusione o un “cestino dei rifiuti” delle diagnosi e che la maggioranza dei pazienti fibromialgici sono degli ipocondriaci o dei “piagnoni” sono infondati e insopportabili.

David A. Nye MD: A Physicians Guide to Fibromyalgia Syndrome, 1997